Mittente:  	

[Inserire Nome e Cognome del Responsabile del Progetto] 	

[Inserire nome della struttura di appartenenza]	

[Inserire indirizzo della struttura]	

[Inserire CAP, Città, Provincia]	

	
Spazio riservato alla Segreteria OPBA

N. PROGETTO: ……………/…………

Spett.le

ORGANISMO PREPOSTO AL BENESSERE DEGLI ANIMALI

Università degli Studi di Urbino
Segreteria OPBA
Campus Scientifico Enrico Mattei
Via Cà Le Suore,2 Loc. Crocicchia
61029 Urbino 

		

Oggetto:   Richiesta di approvazione del progetto di ricerca dal titolo:

Si richiede l’approvazione dell’Allegato “VI”, come da oggetto.

Distinti saluti

          Data                                                                              Firma

              

		

Allegato “VI” (ai sensi dell’art. 31)

1.	Utilizzatore: 	 
Università degli Studi di Urbino 	

2.	Titolo della ricerca:	      

3.	Parole Chiave: 
Massimo 5 parole		

4.	Responsabile del progetto di ricerca: 
Ai sensi dell’art. 3,  lett. g	

Richiesta di approvazione

Ai sensi del D.Lgs. n. 26 del 14 marzo 2014 e delle norme di Ateneo in materia di uso di animali ai fini scientifici, il presente progetto sarà oggetto di richiesta in regime di:  (barrare una delle opzioni):
		
  1)     Autorizzazione  (ai sensi dell’art. 31)	    	
		
  2)    Procedura Amministrativa semplificata (ai sensi dell’art. 33)		
		
 3)     Fuori dall’applicazione del D.Lgs. 26/2014		

		
PROPOSTA DEL GRADO  
DI SOFFERENZA (vedi punto 26)	GRADO DI SOFFERENZA ATTRIBUITO 
DAL MINISTERO DELLA SALUTE	

	

PROGETTO DI RICERCA REDATTO SULLA BASE DELL’ALLEGATO 6
-	Decreto Legislativo n 26 del 14 marzo 2014    -

4. RESPONSABILE DEL PROGETTO DI RICERCA (Art.3, lett. g, del DLgs 26/2014: la persona fisica titolare dell’autorizzazione del progetto, che provvede all’elaborazione delle procedure e dei progetti ed è responsabile degli aspetti amministrativi e scientifici). 

Cognome		Nome		
Dipartimento o Struttura di afferenza		
Indirizzo: 		
Tel. 		  E-mail		

5.  RESPONSABILE DELL’ESECUZIONE DEGLI ESPERIMENTI 

Cognome		Nome		
Dipartimento o Struttura di afferenza		
Indirizzo: 		
Tel. 		  E-mail		

6. STABILIMENTO UTILIZZATORE 

Denominazione:		
Ubicazione:		

Estremi autorizzazione del decreto ministeriale:  		

7.  RESPONSABILE DEL BENESSERE ANIMALE (Art. 3, lett. h,  del DLgs 26/2014: persona responsabile del benessere e dell’assistenza degli animali e del funzionamento delle attrezzature di uno o più stabilimenti). 

Cognome		Nome		
Dipartimento o Struttura di afferenza		
Indirizzo: 		
Tel. 		  E-mail		
Ubicazione dello Stabilimento utilizzatore:		

8. MEDICO  VETERINARIO DESIGNATO (Art. 24 DLgs 26/2014: Ciascun allevatore, fornitore o utilizzatore deve disporre di un medico veterinario designato, esperto in medicina degli animali da laboratorio, in possesso di requisiti di esperienza e di formazione specifica, che prescrive le modalità per il benessere e il trattamento terapeutico degli animali.)

Cognome		Nome		
Indirizzo		
Tel. 		  E-mail		

Cognome		Nome		
Indirizzo		
Tel. 		  E-mail		

Cognome		Nome		
Indirizzo		
Tel. 		  E-mail		

9. ELENCO E COMPETENZA DEL PERSONALE CHE PARTECIPA AL PROGETTO DI RICERCA
    (Indicare tutte le persone coinvolte nelle pratiche di esecuzione delle prove, compreso il responsabile dell’esecuzione dell’esperimento). 

Cognome e Nome	Titolo di studio o Qualifica	Ruolo nello Staff	Formazione 
Vedere art. 23 comma 2-3-4 e Allegato V	

				

10.  SI PREVEDE DI UTILIZZARE IL SEGUENTE NUMERO COMPLESSIVO DI ANIMALI 
        (specificare se  animali geneticamente modificati).

11. SPECIFICARE SE ANIMALI GENETICAMENTE MODIFICATI ED EVENTUALI/NUMERI PARZIALI RIFERITI A DEIVERSE SPECIE E/O CEPPI ANIMALI
Specie	Ceppo	Numero/ anno	

			

12.  GLI ANIMALI SARANNO STABULATI NEI LOCALI (Denominazione ed ubicazione dello stabilimento utilizzatore e numero di autorizzazione ministeriale).

13.  GLI ANIMALI SARANNO UTILIZZATI NEI LOCALI (Denominazione ed ubicazione dello stabilimento utilizzatore 
        e numero di autorizzazione ministeriale).

14.  PROVENIENZA DEGLI ANIMALI
		Sì		No	
Allevamento interno					
Allevatore 					
Dati della ditta o altro che alleva gli animali 		

		Sì		No	
Fornitore					
Dati della ditta o altro che fornisce gli animali 		
Altro (specificare)		

15.  DURATA DELLA SPERIMENTAZIONE (massimo 60  mesi):

16.  OBIETTIVI DEL PROGETTO DI RICERCA 

	

17.  RAZIONALE DELLO STUDIO

17.1. Stato delle conoscenze (Giustificare lo studio con adeguati riferimenti bibliografici).

17.2. Originalità e/o interesse del lavoro (valore scientifico).

17.3. Eventuali ricadute nell’ambito della salute pubblica - umana e/o animale (valore sociale).

17.4. Eventuale impatto nel settore economico-industriale (valore economico).

17.5. Eventuali ricadute nell’ambito della formazione (valore didattico).

18.  DESCRIZIONE DEI FINI DELL’ESPERIMENTO (Articolo 5, comma 1) 
             ( sono possibili più risposte)		Sì		No	
Ricerca di base					
Ricerca traslazionale o applicata					
Prove di tipo regolatorio					
Protezione dell’ambiente naturale nell’interesse della salute o del benessere degli esseri umani o degli animali 					
Ricerca finalizzata alla conservazione della specie					
Insegnamento superiore o formazione professionale					
Indagini medico- legali					
Mantenimento di colonie di animali geneticamente modificati non usati in altre procedure					
Altro		

19.  LA RICERCA CHE SI INTENDE ATTUARE E’ GIA’ STATA EFFETTUATA? 
	
	Sì		No	

Se la ricerca è già stata attuata, spiegare perché è scientificamente necessario ripetere l’esperimento

20.  DICHIARAZIONE RIFERITA ALL’ART.13, COMMA 2

(A).  SOSTITUZIONE /REPLACEMENT (Dichiarazione che le specie animali di cui si farà uso sono quelle a più basso sviluppo 
          neurologico, nonché della mancanza di metodi alternativi, compatibilmente con l’obiettivo della ricerca.)

(B).  RIDUZIONE/ REDUCTION (Massima riduzione del  numero di animali utilizzati, compatibile con gli obiettivi della ricerca.)

(C). AFFINAMENTO/ REFINEMENT (Ottimizzazione della metodica per ridurre la sofferenza imposta all’animale 
         durante l’esecuzione del progetto.)

(D).  RAPPORTO DANNO BENEFICIO (vedere art. 31, co. 4, lett. c)

21. METODOLOGIA E TECNICA DELL’ESPERIMENTO (Va spiegato dettagliatamente il protocollo sperimentale con 
       particolare riferimento alle fasi che prevedono manipolazione degli animali, frequenza, tipo di trattamenti, prelievi, ecc.). 

21.1. CRITERI DI SELEZIONE DEL CAMPIONE (indicare le modalità di selezione del campione, specificando i criteri di 
           inclusione e l’eventuale suddivisione delle unità campionarie in gruppi).

21.2.  CONSIDERAZIONI STATISTICHE (Descrivere come è stato determinato il numero di animali necessari per lo studio). 

21.3. TECNICA DI ESECUZIONE DELLE PROCEDURE (descrivere il protocollo sperimentale con particolare riferimento alle procedure indicate di seguito):
		Sì		No	
prelievi ematici					
produzione di anticorpi					
osservazioni comportamentali						
prelievo d’organi e/o tessuti					
procedure chirurgiche					
inoculo di microrganismi, anche geneticamente modificati					
somministrazione di farmaci					
test  DL50					
manipolazioni su organismi geneticamente modificati					
impianto/induzione di tumori					
utilizzo di radioisotopi e/o radiazioni					
Genotipizzazione animali geneticamente modificati (vedere allegato VII sezione III)					
altro (specificare):		

22.  INDICARE SE SI PREVEDE DI UTILIZZARE LE SEGUENTI SOSTANZE 
      CHIMICHE O AGENTI BIOLOGICI:		Sì		No	
Cancerogene					
Mutagene					
Tossiche per la riproduzione						
Radioattive					
Antiblastici					
Colture cellulari					
Microrganismi						
Microrganismi geneticamente modificati (MOGM)					

23. INDICARE EVENTUALI RISCHI PER L’OPERATORE.

24.  EFFETTI AVVERSI E MISURE PER RIDURRE, EVITARE ED ATTENUARE QUALSIASI FORMA DI SOFFERENZA PER L’ANIMALE DALLA NASCITA ALLA MORTE (Descrivere i potenziali effetti negativi che la procedura può determinare sull’animale: es. dolore, stress, perdita di peso, febbre, anemia, deficit neurologici, comportamenti anomali o altri sintomi clinici di stress acuto o cronico o deficienze nutrizionali).
Indicare inoltre, se questi effetti possono essere ridotti e/o annullati con la somministrazione di analgesici o altri farmaci e in caso contrario, indicare perché ciò non è possibile)

25.  LA MORTE DELL’ANIMALE E’ L’EVENTO FINALE (ENDPOINT) DELLA PROCEDURA?
(La morte come endpoint si manifesta nei  casi di tossicità acuta, nella valutazione della patogenicità degli agenti infettivi, nei test di neutralizzazione per le tossine e in altri studi nei quali gli animali non possono essere sottoposti ad eutanasia, ma la morte deve essere il diretto risultato della procedura sperimentale).

	Sì		No	

SE SI, assicurare il rispetto delle condizioni di cui all’art. 13, comma 3 (nelle procedure va evitatala morte come punto finale, preferendo punti finali più precoci e umanitari. Qualora la morte come punto finale sia inevitabile,la procedura soddisfa le seguenti condizioni: a) comportare la morte del minor numero possibile di animali;
b) ridurre al minimo la durata e l’intensità della sofferenza dell’animale, garantendo per quanto possibile una morte senza dolore). 

26. PROPOSTA DI CLASSIFICAZIONE DELLA GRAVITA’ DELLE PROCEDURE 
       (ai sensi dell’art. 15 e dell’allegato  VII)
	NON RISVEGLIO 	
	LIEVI    	
	Specificare quali sofferenze		
	MODERATE 	
	Specificare quali sofferenze		
	GRAVI 	
	Specificare quali sofferenze		

27.  USO DI ANESTESIA DURANTE LE PROCEDURE SPERIMENTALI	
  			
	Sì		No	

28.  SE SÌ, INDICARE MODALITA’ E TEMPI DI ANESTESIA/ANALGESIA  
Specie	Farmaco	Dose	Via Somministrazione

				

29. TIPO E  MODALITA’ DELL’EVENTUALE TERAPIA ANTIDOLORIFICA
Specie	Farmaco	Dose	Via Somministrazione

				

30. INDICARE L’EVENTUALE MODALITA’ DI SOPPRESSIONE DEGLI ANIMALI
Specie	Metodo Chimico o Fisico	Sostanza (se del caso)	Via di somministrazione

				
31.  IL METODO DI SOPPRESSIONE E’ COMPRESO NELL’ELENCO DI CUI ALL’ALLEGATO IV? 
Sì		No	

SE NO, giustificare scientificamente la necessità di ricorrere all’autorizzazione per tale metodo

32.  AL TERMINE DELLE PROCEDURE SPERIMENTALI GLI ANIMALI SONO RIUTILIZZATI NEL  RISPETTO DELLE CONDIZIONI DI CUI ALL’ARTICOLO 16
	Sì		No	

33.  COLLABORAZIONI (Indicare eventuali collaborazioni pianificate con altri gruppi di ricerca interni e/o esterni)

34.  FINANZIAMENTI.

35. CURRICULUM VITAE DEL RESPONSABILE DEL PROGETTO DI RICERCA

36.  DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE:

36.1.   PARERE DELL’ORGANISMO PREPOSTO AL  BENESSERE DEGLI ANIMALI

36.2.   SINTESI NON TECNICA DEL PROGETTO (ai sensi dell’art. 34 e conforme all’art. IX)

   36.3.  DICHIARAZIONE DEL RESPONSABILE DEL PROGETTO di ricerca resa ai sensi dell’art. 46, comma 1, lettera aa) del DPR 28/12/2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa” circa l’assenza di sentenze definitive, ovvero rese ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per uno dei reati di cui agli art. 544-bis, 544-ter del codice penale, nonché per quelli di cui agli art. 4 e 5 della legge 4/11/2010, n. 201.

RESPONSABILE DEL PROGETTO DI RICERCA
						Firma                

VETERINARIO DESIGNATO 
						                 
Firma   		

RESPONSABILE DEL BENESSERE ANIMALE 
					
Firma                

Luogo e Data