Schema per la presentazione di un progetto di ricerca ai sensi dell’articolo 31 del decreto.
1. Utilizzatore (persona fisica o giuridica ai sensi della lett. f) dell’articolo 3)
2. Titolo del progetto di ricerca
3. Parole chiave (massimo 5 parole)
3.1 Parole chiave:
3.2 Parole chiave:
3.3 Parole chiave:
3.4 Parole chiave:
3.5 Parole chiave
4. Responsabile del progetto di ricerca (ai sensi della lett. g) dell’articolo 3)
Dipartimento o Struttura di afferenza 
Indirizzo
Recapiti telefono: 			 e-mail:  

5.  Responsabile dell’esecuzione degli esperimenti
Dipartimento o Struttura di afferenza 
Indirizzo
Recapiti telefono: 			 e-mail:  

6. Stabilimento utilizzatore
Denominazione stabilimento
Ubicazione
Estremi autorizzazione decreto ministeriale
7. Responsabile del benessere animale (ai sensi della lett. h) dell’articolo 3)
Dipartimento o Struttura di afferenza 
Indirizzo
Recapiti telefono: 			 e-mail:  
Ubicazione dello stabilimento utilizzatore:
8. Medico Veterinario Designato (art.24)
Indirizzo
Recapiti telefono: 			 e-mail: 
9. Elenco e Competenza del personale che partecipa al progetto di ricerca
Nominativo	Titolo di Studio o Qualifica	Ruolo nello staff	Formazione	

				

10. Si prevede di utilizzare il seguente numero complessivo di animali (specificare se animali geneticamente modificati)
Specie animale        n.
Specie animale        n.

11. Specificare se Animali Geneticamente modificati ed eventuali / numeri parziali riferiti a diverse specie e/o ceppi animali
Specie	Ceppo	Numero/ anno	

			

12. Gli animali saranno stabulati nei locali (Denominazione, ubicazione dello stabilimento e n. autorizzazione ministeriale)
13. Gli animali saranno utilizzati nei locali (Denominazione, ubicazione dello stabilimento e n. autorizzazione ministeriale)
14. Provenienza degli animali
Allevamento interno

Allevatore 							

Dati della ditta o altro che alleva gli animali
Fornitore							

Dati della ditta o altro che fornisce gli animali
Altro (specificare)								

	
15. Durata del progetto di ricerca (massimo 60 mesi)

16. Obiettivi del progetto di ricerca

17. Razionale dello studio
1.1	Stato delle conoscenze (Giustificare lo studio con adeguati riferimenti bibliografici)
1.2	Originalità e/o interesse dello studio (valore scientifico)
1.3	Eventuali ricadute nell’ambito della salute pubblica umana e/o animale (valore sociale)
1.4	Eventuale impatto nel settore economico-industriale (valore economico)
1.5	Eventuali ricadute nell’ambito della formazione (valore didattico)

18. Descrizione dei fini del progetto di ricerca (Art. 5, comma 1)
Ricerca di base		
Ricerca traslazionale o applicata		
Prove di tipo regolatorio		
Protezione dell’ambiente naturale nell’interesse della salute o del benessere degli esseri umani o degli animali		
Ricerca finalizzata alla conservazione delle specie		
Insegnamento superiore o formazione professionale		
Indagini medico-legali		
Mantenimento di colonie di animali GM modificati non usati in altre procedure		
 
19. La ricerca che si intende attuare è già stata effettuata?		SI	NO
Se la ricerca è già stata attuata, spiegare perché è scientificamente necessario ripetere l’esperimento.

20. Dichiarazioni riferite all’articolo 13, comma 2 del decreto
20.1
a.	Sostituzione (Dichiarazione che la specie animale di cui si farà uso sono quelle a più basso sviluppo neurologico, nonché della mancanza di metodi alternativi, compatibili con l’obiettivo del progetto di ricerca).
b.	Riduzione (Massima riduzione del numero di animali utilizzati, compatibile con gli obiettivi del progetto di ricerca).
c.	Affinamento (Ottimizzazione della metodica per ridurre la sofferenza imposta all’animale durante l’esecuzione delle procedure).
20.2
d.	Rapporto danno/beneficio
21. METODOLOGIA E TECNICA DELL’ESPERIMENTO (Va spiegato dettagliatamente il protocollo sperimentale, con particolare riferimento alle fasi che prevedono la manipolazione degli animali- frequenza, tipo di trattamenti, prelievi, ecc.)

21.1 Criteri di selezione del campione (indicare le modalità di selezione del campione, specificando i criteri di inclusione e l’eventuale suddivisione dell’unità campionaria in gruppi).

21.2 Considerazioni statistiche (descrivere come è stato determinato il numero di animali necessari per lo studio).

21.3 Tecnica di esecuzione delle procedure (descrivere il protocollo sperimentale con particolare riferimento alle procedure indicate di seguito).
-	prelievi ematici					SI		NO
-	produzione di anticorpi				SI		NO
-	osservazioni comportamentali			SI		NO
-	prelievi di organi e/o tessuti			SI		NO
-	procedure chirurgiche				SI		NO
-	inoculo di microrganismi, anche GM		SI		NO
-	somministrazioni di farmaci			SI		NO
-	test DL50						SI		NO
-	manipolazioni su animali GM			SI		NO
-	impianto/induzione di tumori			SI		NO
-	utilizzo di radioisotopi e/o radiazioni 		SI		NO
-	genotipizzazione animali GM 			SI		NO
-	altro  (specificare)				SI		NO

22. Indicare se si prevede di utilizzare le seguenti sostanze chimiche o agenti biologici:
-	Cancerogene						SI		NO
-	Mutagene						SI		NO
-	Tossiche per la riproduzione				SI		NO
-	Radioattive						SI		NO
-	Antiblastici						SI		NO
-	Colture Cellulari					SI		NO
-	Microrganismi					SI		NO
-	Microrganismi GM					SI		NO
23. Indicare eventuali rischi per l’operatore.
24. Effetti avversi e misure per ridurre, evitare ed attenuare qualsiasi forma di sofferenza per l’animale dalla nascita alla morte.
Descrivere i potenziali effetti negativi che la procedura può determinare sull’animale (es. dolore, stress, perdita di peso, febbre, anemia, deficit neurologici, comportamenti anomali o altri sintomi clinici di stress acuto o cronico o deficienze nutrizionali).
Indicare se questi effetti possono essere ridotti e/o annullati con la somministrazione di analgesici o altri farmaci e in caso contrario, indicare perché ciò non è possibile.
25. La morte dell’animale è l’evento finale (endpoint) della procedura?	
SI		NO
La morte come endpoint si manifesta nei test di tossicità acuta, nella valutazione della patogenicità degli agenti infettivi, nei test di neutralizzazione per le tossine e in altri studi nei quali gli animali non possono essere sottoposti ad eutanasia, ma la morte deve essere il diretto risultato della procedura sperimentale.
Se SI  Assicurare il rispetto delle condizioni di cui all’articolo 13, comma 3

26. Proposta di classificazione della gravità delle procedure ai sensi dell’articolo 15 e Allegato VII
Non risveglio 
Lievi
Moderate
Gravi

26.1.IX. Specie e Gravità
Codice Specie	Specie	Numero Animali	Descrizione Gravità	

27. USO DI  ANESTESIA DURANTE LE PROCEDURE SPERIMENTALI
		SI		NO
  28. SE SI, INDICARE modalità  E TIPO DI ANESTESIA/ANALGESIA
Specie	Farmaco	Dose 	Via somministrazione	

29. MODALITÀ E TIPO DELL’EVENTUALE TERAPIA ANTIDOLORIFICA
Specie	Farmaco	Dose 	Via somministrazione	

				

30. INDICARE L’EVENTUALE MODALITÀ DI SOPPRESSIONE DEGLI ANIMALI
Specie	Metodo chimico o fisico	Sostanza (se del caso)	Dose 	Via somministrazione	

31. Il Metodo di soppressione è compreso nell’elenco di cui all’Allegato IV 
SI		NO

Se NO giustificare scientificamente la necessità di ricorrere all’autorizzazione per tale metodo
32. AL TERMINE DELLE PROCEDURE SPERIMENTALI GLI ANIMALI SARANNO RIUTILIZZATI NEL RISPETTO DELLE CONDIZIONI DI CUI ALL’ARTICOLO 16
		     	SI	      	NO
	32.1.IX. Specie Animali e Destino
Codice Specie	Specie	Numero Animali	Descrizione Destino	

33. COLLABORAZIONI
(indicare eventuali collaborazioni pianificate con altri gruppi di ricerca interni e/o esterni)
34. FINANZIAMENTI
35. Curriculum Vitae   RESPONSABILE PROGETTO DI RICERCA
36. DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE
36.1	Parere dell’Organismo preposto al Benessere Animale
36.2	Sintesi non tecnica del progetto (ai sensi dell’articolo 34 e conforme all’Allegato IX) 
36.3     Dichiarazione del responsabile del progetto di ricerca resa ai sensi dell’articolo 46, comma 1, lettera aa) del D.P.R. 28 dicembre 2000 “Disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa” circa l’assenza di sentenze definitive, ovvero rese ai sensi dell’articolo 444 c.p.p. per uno dei reati di cui agli articoli 544-bis, 544-ter del codice penale, nonché per quelli di cui agli articoli 4 e 5 della legge 4 novembre 2010, n. 201.

Luogo e data			

Il Responsabile del Progetto di ricerca

Il Veterinario Designato				        Il Responsabile del Benessere animale

Dichiarazione consenso trattamento dati personali (Firma Responsabile del progetto di ricerca) secondo normativa vigente.

          Il Responsabile del Progetto di ricerca