Al Magnifico Rettore dell’Università
                                                                                                     degli Studi di Urbino Carlo Bo
                                                                                                     Via Saffi, 2
                                                                                                     61029 Urbino (PU)

Oggetto: Bando per le attività culturali e del tempo libero autogestite dagli studenti e dalle studentesse, da espletarsi nel periodo 1° novembre 2016 - 31 maggio 2017 (D.R. n.367/2016 dell’8 settembre 2016) – Richiesta di liquidazione del saldo.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________	
nato/a il__________________a	   ____  prov. (______)
in qualità di delegato dell’Associazione studentesca universitaria denominata ______________________________________________________________________________
chiede la liquidazione del saldo per ciascuna singola attività sotto indicata:
	
N°	Attività’ ammessa a contributo	Contributo assegnato	

Anticipo di liquidazione
RICEVUTO
 pari AL 70% DEL Contributo assegnato

SALDO
       DA
LIQUIDARE	
1)					
2)					
3)					
TOTALE del saldo da liquidaRe		
Modalità di pagamento:

      Rimessa diretta presso la Tesoreria dell’Università (Nuova Banca delle Marche SpA – Via Vittorio Veneto, 47 – Urbino) con quietanza del delegato 
(modalità non consentita per importi superiori a 1.000,00 euro)

      Accredito presso c/c bancario o postale dell’Associazione studentesca universitaria sotto indicati: 
  Denominazione dell’Istituto di credito_____________________________________________________
Intestazione del c/c __________________________________________________________________

IBAN: 

Ai sensi dell’articolo 5 del Bando di cui all’oggetto, si allega quanto segue:
- relazione con l’indicazione dettagliata delle attività per cui si è richiesto il contributo, delle date e dei luoghi di svolgimento delle stesse (eventuali variazioni rispetto a quanto dichiarato nella domanda di contributo dovranno essere state comunicate tempestivamente e, comunque, almeno il giorno prima dell’effettivo svolgimento delle attività), con allegata rassegna stampa ed ogni materiale pubblicitario realizzato nell’ambito dell’attività (manifesti, locandine, depliant, ecc…) inteso a promuovere la partecipazione degli studenti dell’Università;
- bilancio dell’attività in cui siano riepilogate uscite ed entrate (nel caso di maggiori entrate rispetto alle uscite il contributo sarà rideterminato a pareggio);
- elenco analitico delle voci di spesa con allegati i documenti contabili conformi alla vigente normativa fiscale in originale per la parte relativa al contributo concesso dall’Università ed in copia per la parte eccedente il contributo e fino alla concorrenza complessiva delle spese.

Luogo, data  _______________________

	                Firma 

                                                                                _____________________________
	
(Allegare copia fotostatica, datata e sottoscritta, del documento di identità in corso di validità)