Al Magnifico Rettore dell’Università
                                                                                                     degli Studi di Urbino Carlo Bo
                                                                                                     Via Saffi, 2
                                                                                                     61029 Urbino (PU)

Oggetto: Bando per le attività culturali e del tempo libero autogestite dagli studenti e dalle studentesse, da espletarsi nel periodo 1° novembre 2016 - 31 maggio 2017 (D.R. n.367/2016 dell’8 settembre 2016) – Domanda di contributo.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________	
nato/a il__________________a	   ____  prov. (______)
residente a 	 prov. (	___) cap. (	)
via 	_______ n. 	
telefono ________________________ e-mail _________________________________________
in qualità di Presidente dell’Associazione studentesca universitaria denominata ______________________________________________________________________________
con sede in 	 prov. (	___) cap. (	)
via 	_______ n. 	
Codice Fiscale 	_____________________________________________________________
Partita IVA _____________________________________________________________________
e-mail _________________________________________________________________________
chiede di partecipare al Bando per le attività culturali e del tempo libero autogestite dagli studenti e dalle studentesse, da espletarsi nel periodo 1° novembre 2016 - 31 maggio 2017 (D.R. n.367/2016 dell’8 settembre 2016).
Ai sensi dell’articolo 3 del Bando di cui all’oggetto, si riporta quanto segue:
a) descrizione dettagliata delle singole attività per cui si chiede il contributo con l’indicazione delle date e dei luoghi di svolgimento delle stesse (eventuali variazioni dovranno essere comunicate tempestivamente e, comunque, almeno il giorno prima dell’effettivo svolgimento delle attività) e modalità di pubblicità intese a promuovere la partecipazione degli studenti dell’Università:
- descrizione della singola attività:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

-	periodo di svolgimento:   
dal ___________________________________  al   ____________________________________

- luogo di svolgimento:   
______________________________________________________________________________

- modalità di pubblicità: 
_____________________________________________________________________________

b) preventivo di spesa per ciascuna singola attività:

VOCE DI SPESA	IMPORTO 	
1)  	€. 	
2)	€. 	
3) 	€. 	
4) 	€. 	
5) 	€. 	
6)	€.	
7) 	€. 	
8) 	€. 	
9) 	€. 	
10) 	€. 	
                                                              totale DEL CONTRIBUTO RICHIESTO 	€. 	

c) eventuali finanziamenti esterni al fondo “Iniziative ed attività culturali gestite dagli studenti” dell’Università degli Studi di Urbino Carlo Bo per ciascuna singola attività:

ENTE EROGATORE del finanziamento	IMPORTO	
1)  	€. 	
2)	€. 	
3) 	€. 	
4) 	€. 	
5) 	€. 	
                                                                            totale dei finanziamenti esterni	€. 	

d) designazione di un delegato, quale responsabile nei confronti dell’Università e di terzi per tutto quanto attiene alla gestione finanziaria, alla regolare esecuzione ed attuazione delle attività, esonerando l’Università da ogni responsabilità per eventuali danni che potranno essere causati e/o subiti nello svolgimento delle attività ammesse a contributo:
Cognome______________________________ Nome ___________________________________
nato/a il__________________a	   ____  prov. (______)
residente a 	 prov. (	___) cap. (	)
via 	_______ n. 	
telefono ________________________ e-mail _________________________________________

Ai sensi dell’articolo 3 del Bando di cui all’oggetto, si allega quanto segue:
- modulo di raccolta delle firme di sottoscrizione di almeno 50 studenti (Allegato A.1);
- dichiarazione sostitutiva di certificazione di accettazione dell’incarico di delegato dell’Associazione studentesca universitaria da parte di uno studente regolarmente iscritto in corso o al primo anno fuori corso, per l’anno accademico 2016/2017, ad un corso di laurea attivato presso l’Università degli Studi di Urbino Carlo Bo, quale responsabile nei confronti dell’Università e di terzi per tutto quanto attiene alla gestione finanziaria, alla regolare esecuzione ed attuazione delle attività, esonerando l’Università da ogni responsabilità per eventuali danni che potranno essere causati e/o subiti nello svolgimento delle attività ammesse a contributo (Allegato A.2);
- copie fotostatiche del certificato di Codice Fiscale/Partita IVA, dell’Atto Costitutivo e dello Statuto dell’Associazione studentesca universitaria, nel quale dovrà essere indicato che la finalità dell’Associazione è la promozione di attività culturali e del tempo libero a beneficio degli studenti, senza scopo di lucro;
- eventuale dichiarazione dell’entità del finanziamento da parte del legale rappresentante dell’ente erogatore in caso di finanziamenti esterni al fondo “Iniziative ed attività culturali gestite dagli studenti” dell’Università degli Studi di Urbino Carlo Bo.

I recapiti a cui indirizzare le comunicazioni relative al Bando di cui all’oggetto sono:
Cognome______________________________ Nome ___________________________________
via 	_______ n. 	
città 	____________________________ prov. (________) cap. (__________)
telefono _________________________  e-mail _______	__________________________________ 

Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto della normativa vigente, per gli adempimenti connessi all’Avviso pubblico di cui all’oggetto.

Luogo, data  _______________________
	                Firma 

                                                                                                   _____________________________
	
(Allegare copia fotostatica, datata e sottoscritta, del documento di identità in corso di validità)